工伤劳动争议仲裁申请书范例

更新时间:2019-06-04 21:35:48作者:王华老师

  案由:工伤待遇争议

  申请人:xxx,男,1982年xx月xx日生,汉族。

  工作单位:山西省和顺县xxx公司。用工性质:聘任制。

  住址:

  被申请人:山西省和顺县xxx公司

  地址:山西省和顺县

劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

  2015 年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2016年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  xx县劳动仲裁委员会

  申请人(签名):xxx

  20xx年3月25日

附件:

  1、申请书副本1份

  2、身份证复印证一份

  3、劳动合同一份

  4、医疗证实材料及相关医药****.

说明:

  1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规

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